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| 生年月日* | |
| 学校名 | |
| 学年* | |
| 障害の状況* （複数回答可） （診断の有無は問いません） |
知的障害 視覚障害(弱視含む) 聴覚障害(難聴含む) 肢体不自由 自閉症スペクトラム(高機能自閉症、アスペルガー症候群も含む) 注意欠如多動性障害 学習障害 その他 |
| その他 障害の状況 | |
| 読みの困難さの状況* （複数回答可） |
逐次読みになってしまう 勝手読みをしてしまう 特殊音節(きゃ、ぎゃ等)を読むのが苦手 ひらがなを読むことが苦手 単語の切れめが分かりづらい 漢字を読むのが苦手 文の内容を理解するのが苦手 集中して読むのが苦手 その他 |
| その他 読みの困難さ | |
| 診断名 | |
| 医療機関名 | |
| 受けている支援 |