申請情報入力（本人）
*は必須項目です。
氏名*
ふりがな*
メールアドレス*
ログインパスワード* 表示する
ログインパスワード*
（確認用）		 表示する
連絡先区分*
郵便番号* ー
都道府県*
ご住所*
電話番号* － －
FAX番号 － －
生年月日*
学校名
学年*
障害の状況*
（複数回答可）
（診断の有無は問いません）
 知的障害
視覚障害(弱視含む)
聴覚障害(難聴含む)
肢体不自由
自閉症スペクトラム(高機能自閉症、アスペルガー症候群も含む)
注意欠如多動性障害
学習障害
その他
その他　障害の状況
読みの困難さの状況*
（複数回答可） 		逐次読みになってしまう
勝手読みをしてしまう
特殊音節(きゃ、ぎゃ等)を読むのが苦手
ひらがなを読むことが苦手
単語の切れめが分かりづらい
漢字を読むのが苦手
文の内容を理解するのが苦手
集中して読むのが苦手
その他
その他　読みの困難さ
診断名
医療機関名
受けている支援
申請情報入力 | デイジー子どもゆめ文庫